DISECCION MBR SUPERIOR

EN ESTE VIDEO PODÉIS ENCONTRAR UNA VISION GLOBAL DEL HOMBRO


Este vídeo trata sobre la disección de la región anterior del hombro



Y en este otro podéis encontrar las estructuras más importantes de la región posterior del hombro:





En este video se muestra la disección de brazo y antebrazo, primera parte.




Esta sería la segunda parte de la disección de brazo y antebrazo.



Este es un vídeo que complementa la disección del antebrazo, se ha realizado por la cara dorsal para exponer el retináculo extensor y las poleas del sistema extrínseco, en su última parte se hace referencia a cómo se debe de buscar el nervio intereso posterior.



En este video podéis encontrar la forma de abordar las estructuras palmares de la mano. Prestad atención a la disposición de los nervios mediano y cubital, los arcos arteriales superficial y profundo de interconexión entre las arterias radial y cubital, y a la disección de la musculatura tener e hipotenar. La disposición de los nervios digitales, la fascia palmar superficial y los tendones de los dedos ampliarán vuestro conocimiento.




OBJETIVO DE LA PRACTICA:
Objetivo de la práctica.- Reconocer e identificar los músculos de la cintura escapular y del brazo, los relieves óseos de referencia, las principales arterias y venas, así como los nervios, y las relaciones topográficas entre ellos en estas regiones.

            Material para las prácticas.- Estudio de la región del hombro y brazo en la Mesa Anatómica Digital. Disecciones realizadas en los especímenes de la Sala de Disección, en abordajes ventral y dorsal. Hay que traer bata y guantes, y material de disección. Atlas de Anatomía y esta guía.
            Cintura escapular.- Dorsal: De superficial a profundo.- Músculo trapecio, romboides, angular del omoplato (o levator scapulae), deltoides, dorsal ancho, redondos mayor y menor, infraespinoso, supraespinoso y cabeza larga del tríceps. Serrato mayor, anterior o lateral.
            Espacios de Velpeau:  1. Triángulo escápulo-tricipital, formado por los 2 redondos y la cabeza larga de tríceps, con pequeña participación del borde axilar de la escápula. Pasa la arteria circunfleja escapular.      2. Cuadrilátero húmero-tricipital, delimitado por los 2 redondos, la cabeza larga del tríceps y la diáfisis del húmero. Pasan la arteria y 2 venas circunflejas humerales posteriores y el nervio cincunflejo (o Axilaris).          3. Triángulo del nervio radial, delimitado entre la diáfisis del húmero, la cabeza larga del tríceps y el dorsal ancho. Pasan el n. radial y la arteria y 2 venas humerales profundas.
            Ventral: Trapecio porción clavicular, deltoides, pectoral mayor, surco delto-pectoral con la vena cefálica, triángulo delto-pectoral con la fosilla de Morenheim; más profundo el pectoral menor y levantando su tendón de inserción el paquete vasculo-nervioso axilar, con la arteria y vena axilares y los fascículos secundarios y las ramas terminales del plexo braquial (n. musculo-cutáneo, mediano, cubital, braquial cutáneo interno y accesorio, y detrás de la arteria el n. radial); hay que buscar en el m. serrato lateral su nervio torácico lateral o torácico largo.
            Buscar los nervios pectorales (torácico-ventrales) mayor y menor

            Revisar las paredes del hueco de la axila, identificando los diferentes músculos que las forman; comprobar el contenido, plexo braquial y vasos axilares. (Los ganglios linfáticos se han quitado en la mayoría de las preparaciones).

GRUPOS Y DISTRIBUCION DE LOS MISMOS:
PRACTICAS DE DISECCION DE MIEMBROS SUPERIORES.

OBJETIVO:
            Aprender la anatomía de la musculatura, vasos y nervios más importantes del miembro superior.
            Aprender e introducirnos en la disección.
            Realizar una práctica dinámica que nos sea útil para el estudio y para el futuro.
DISTRIBUCION DE LOS GRUPOS:
            Los grupos estarán previamente organizados y serán constantes para el resto de las prácticas de disección.
            Cada alumno lleva su estuche de disección (bisturí, pinzas, mosquito, sonda acanalada, tijeras romas de disección).
            Todos los alumnos se lo tienen “que saber todo”, se ha dado en teoría, y a cada grupo e individuo se le asigna un objetivo.
            Deben de ir provistos de un atlas –el que consideren o manejen-
            Deben de ir provistos de papel y lápices de colores para dibujar
DISTRIBUCION DE LAS PIEZAS:
            Antes del inicio de la disección, se proyectarán películas de disección para entender qué se está buscando y como hay que hacer las cosas, así como se disponen las estructuras.
          Intentaremos que en cada pieza exista el miembro contralateral diseccionado previamente.
FOTOS Y ESQUEMAS:
            Existe una prohibición expresa de introducir teléfonos móviles en la sala de disección. Su finalidad es que nadie pueda usar fotos de personas que donaron voluntariamente sus cuerpos para que ustedes aprendieran con fines morbosos…,
            Con fines didácticos si se permitirá por grupo entrar una cámara de fotos.
           Con la misma se preparará el trabajo final.
TRABAJO FINAL:
            Cada grupo, con sus integrantes perfectamente definidos, le proporcionará al Dr Salmerón en formato power point, los resultados de vuestra disección.
Para cada foto y esquema:
            En una diapo aparecerá la foto anatómica
            En la siguiente aparecerá el esquema y una miniatura de la foto anatómica a la que corresponde.
            En otra tercera, en la foto anatómica se insertarán números encima de las estructuras que aparecen
            En una cuarta aparecerá la descripción y correspondencia de cada número con la estructura que se corresponde.
            El día de la entrega de estas fotos será el 17 y el 18 (para poder ponerlas en página virtual)
           
INTERACCION ENTRE LOS GRUPOS:
            Lo ideal es que cada grupo exponga al resto los hallazgos que ha encontrado.
            El explicar un grupo a otro los hallazgos es enriquecedor.
            Forma de hacerlo:
                       Debéis de quedar entre vosotros y exponer al profesor cómo lo vais a hacer.[1]



Dias y Grupo
Brazo 1
Brazo 2
Brazo 3
Brazo 4
Brazo 5






Miércoles
G1
Hombro, disección superficial
Objetivo 1
Hombro, disección superficial
Objetivo 2
Brazo
Disección

Objetivo 3
Hombro posterior, superficial
Objetivo 4
Brazo posterior, superficial
Objetivo 5
Miércoles
G2
Hombro
Manguito y coracoides
Objetivo 6
Brazo, zona medial

Objetivo 7
Codo, exposición vasos
Objetivo 8
Hombro posterior, manguito
Objetivo 9
Brazo posterior
profundo
Objetivo 10






Jueves
G3
Plexo


Objetivo 11
Exposición de nervios y vasos
Objetivo 12
Codo
Ampliación a próximal
Objetivo 13
Hombro posterior: vasculonerv
Objetivo 14
Brazo posterior: vasculonerv
Objetivo 15
Jueves
G4
Plexo


Objetivo 16
Exposición de nervios y vasos
Objetivo 17
Codo ampliación a distal
Objetivo 18
Hombro posterior, vasculonerv
Objetivo 19
Fosa anterior del codo
Objetivo 20






Miércoles
G1
Antebrazo anterior
Antebrazo
dorsal
Antebrazo lateral
Antebrazo posterior
Antebrazo anterior
Miércoles
G2
progresar
progresar
progresar
progresar
progresar






Jueves
G3
Mano volar
Mano volar
Pulgar volar
Mano dorsal
Mano dorsal
Jueves
G4
progresar
progresar
progresar
progresar
progresar

Cada grupo:
-       dos personas están diseccionando y rotan a la hora.
  
-       Los restantes miembros del grupo están estudiando las piezas diseminadas y la mesa virtual.

- A la hora se rotará
   
-       Las estructuras importantes, la persona que está encargada de los esquemas y del atlas,  Se hacen las fotos y los esquemas pertinentes.
-       El objetivo es que al final se cree un atlas de fotografias propio, que esté en la página virtual a vuestra disposición, así como de los esquemas

-       Los cadáveres estarán expuestos unos días en la sala de disección, para que todos los alumnos puedan rotar e identificar las estructuras en cada uno.
  
-       POR GRUPOS LOS OBJETIVOS SERAN:
  
 Objetivo 1:-
Identificar los músculos de la región pectoral: mayor, menor, y subclavio, identificar el músculo pectoral menor y la fascia clavipectoral, identificar el subclavio.:
Limpiar la superficie del pectoral mayor, definir sus bordes, ver que la fascia profunda se denomina fascia pectoral y se continua con la fascia axilar, en la base de la axila.
Identificar las dos cabezas del pectoral mayor: la clavicular y la esternocostal, ver que la unión entre las dos se produce a nivel de la articulación esternoclavicular.
Con disección con los dedos seguir el tendón del pectoral mayor hasta su inserción en el húmero (es flexor, adductor y rotador medial).
Identificar el triángulo deltopectoral, entre el borde superior de la cabeza clavicular y el borde inferior del deltoides, cerca de la clavicular. Seguir este surco deltopectoral.
Identificar la vena cefálica y disecarla, preservándola para los siguientes pasos de la disección.
Liberar la cabeza esternal del pectoral mayor, insertar los dedos posteriores al borde inferior del pectoral mayor e ir creando un espacio entre la cabeza esternal y el pectoral mayor y la fascia clavipectoral, empezando luego en el borde inferior del músculo liberar sus anclajes del esternón.
Identificar los nervios pectorales mediales  y laterales, así como los vasos.
Continuar la disección de la vena cefálica y ver como el nervio pectoral lateral y el ramo pectoral de la arteria toracoacromial entran por la parte profunda de la cabeza o porción clavicular.
Soltar el deltoides de su inserción en el acromión y reflejarlo, ver el nervio axilar en profundiad. Identificar el tendón de la porción larga del bíceps, la coracoides y los músculos que en élla se insertan.
Objetivo 2:-
Identificar los músculos de la región pectoral: mayor, menor, y subclavio, identificar el músculo pectoral menor y la fascia clavipectoral, identificar el subclavio.:
Limpiar la superficie del pectoral mayor, definir sus bordes, ver que la fascia profunda se denomina fascia pectoral y se continua con la fascia axilar, en la base de la axila.
Identificar las dos cabezas del pectoral mayor: la clavicular y la esternocostal, ver que la unión entre las dos se produce a nivel de la articulación esternoclavicular.
Con disección con los dedos seguir el tendón del pectoral mayor hasta su inserción en el húmero (es flexor, adductor y rotador medial).
Identificar el triángulo deltopectoral, entre el borde superior de la cabeza clavicular y el borde inferior del deltoides, cerca de la clavicular. Seguir este surco deltopectoral.
Identificar la vena cefálica y disecarla, preservándola para los siguientes pasos de la disección.
Cortar la inserción del pectoral mayor en el húmero, ver la forma en U asimétrica de dicho tendón.
Identificar el músculo pectoral menor, identificar sus anclajes en las costillas 3 a 5, cerca de los cartílagos costales, identificar su anclaje en la coracoides, ver, la relación con la cavidad glenoidea.
Identificar los nervios pectorales mediales, y cómo entran después por la superficie del pectoral mayor, inervando a ambos.
Identificar el músculo subclavio , notar como se ancla a la clavícula y a la primera costilla deprimiendo la clavicula.
Hacer una descripción de la fascia clavipectoral, ver como es inmediatamente profunda al al pectoral mayor. Ver como se ancla superiormente a la clavicular. Ver sus relaciones con el subclavio, identificar como inferiormente se ancla a a la fascia axilar.
Identificar la membrana costocaracoidea, ver como la vena cefálica pasa a través de élla, que está en el lado medial del del músculo pectoral menor. Identificar la arteria toracoacromial y el nervio pectoral  lateral pasando también a través de la membrana costocoracoidea

Objetivo 6 y 7:
Reflejar el músculo pectoral menor superiormente, dejándolo anclado a la coracoides y liberándolo de sus inserciones en las costillas de 3 a 5.
Ir disecando los ramos de la arteria toraco-acromial, identificando los siguientes:
-       ramos pectorales: descienden entre el músculo pectoral mayor y el pectoral menor, y suplen a ambos, son usualmente los brazos mayores de la arteria torazo-acromial
-       ramos deltoideos: son laterales al surco deltopectoral , entre el deltoides y el músculo pectoral mayor, el ramo deltoideo, acompaña a la vena cefálica
-       ramos acromiales: pasas superiormente al proceso coracoides y se dirigen hacia el acromion. Pueden nacer del ramo deltoideo varios centímetros desde la arteria toracoacromial
-       ramos claviculares: cursan superiormente y medialmente para suplir al músculo subclavio y la articulación esternoclavicular.
En el borde lateral del pectoral menor, identificar la arteria torácica lateral.
Identificar igualmente el músculo serrato anterior, cubre la superficie lateral de la pared torácica, notar los anclajes anteriores en la 8-9 costilla, observar sus anclajes posteriores en la superfice anterior de la escápula a lo largo del borde medial

PARA TODOS LOS GRUPOS:
REEMPLAZAR EL PECTORAL MENOR EN SU POSICION ANATOMICA
REVISAR LOS ORIGENES E INSERCIONES DEL PECTORAL MAYOR, MENOR Y SUBCLAVIO.
REVISAR EN LOS ATLAS SUS ACCIONES, INERVACIONES E IRRIGACION.
MIRAR LA FASCIA CLAVIPECTORAL COMO SOPORTA LA BASE DE LA AXILA
NUMERAR TODAS LAS RAMAS DE LA ARTERIA TORACOACROMIAL Y LAS ESTRUCTURAS IRRIGADAS POR ELLA.
ESTUDIAR EN EL ATLAS LA AXILA:
-       REGION COMPRENDIDA ENTRE LOS PECTORALES, LA ESCAPULA, EL BRAZO Y LA PARED TORACICA. CONCEBIRLA COMO UNA REGION DE PASO DE VASOS Y NERVIOS A LA EXTREMIDAD SUPERIOR.
-       TIENE UNAS PAREDES Y LIMITES:
o   APEX DE LA AXILA, en la parte superior la clavícula anteriormente y el borde superior de la escápula posteriormente
o   BASE, la piel y la fascia del sobaco.
o   PARED ANTERIOR: Pectoral mayor, menor y la fascia clavipectoral
o   PARED POSTERIOR: Redondo menor y dorsal ancho, así como el subescapular que cubre la superficie anterior de la escápula.
o   PARED MEDIAL: Porción superior de la pared torácica y el músculo serrato anterior, que la recubre.
o   PARED LATERAL: Surco intertubercular del húmero.
-       EL ORDEN DE LA DISECCION SERÁ:
o   Hay que cortar los pectorales y reflejarlos para mostrar el contenido de la axila.
o   Habrá que exponer la vena axilar y sus tributarias que en determinados momentos deberán extirparse.
o   Se disecará entonces el contenido de la axila y se procederá a estudiar el plexo braquial.

OBJETIVOS 11 Y 12:
Reflejar el pectoral mayor hacia medial o lateral, según se haya desinsertado.
Reflejar el músculo pectoral menor superiormente
Abducir el brazo a 45º
Identificar la vaina axilaro fascia axilar, fuerte estructura de tejido conectivo que rodea los vasos axilares y el plexo. Esta fascia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla al borde inferior del músculo redondo mayor, ojo porque puede ser delgada y casi imperceptible según los especimenes. Para abrir la parte anterior usar tijeras, y ser cuidadosos.
IDENTIFICAR ENTONECES LA VENA AXILAR, (HACER FOTO Y ESQUEMA ) daros cuenta que se encuentra en el borde lateral del redondo mayor, por la unión de las dos venas braquiales. Esta vena acabará en el borde lateral de la primera costilla donde pasa a llamarse vena subclavia. Para mejorar la disección de las arterias y en la axila, la vena axilar debe de extirparse, para éllo:
o   primero cortar la vena cefálica donde se une a la axilar y preservar la cefálica.
o   Después cortar la vena axilar en el borde lateral de la primera costilla.
o   Deben de ir viéndose las estructuras que transcurren posteriores a la vena, para éllo usar un mosquito o disector (son la arteria y el plexo braquial), después cortar la vena axilar en el borde lateral del redondo mayor y cortarla.
o   Con cuidado ir retirando venas pequeñas que son tributarias de la vena axilar, pero dejad las arterias.
o   Daros cuenta de los pequeños nódulos linfáticos que están relacionados
o   (hacer foto al acabar, así como esquema)
CENTRARSE ENTONCES EN LA ARTERIA AXILAR:
Comienza en el borde lateral de la primera costilla, donde es continuación de la arteria axilar. Terminar en el borde inferior del redondo mayor donde su nombre cambia a ARTERIA BRAQUIAL.
La arteria axilar está rodeada por el plexo braquial.
HAY QUE SER EXTREMADAMENTE CUIDADOSOS CON EL PLEXO Y SUS RAMAS, para ello usar disectores y mosquitos
En la arteria axilar hay que identificar sus tres partes:
o   La primera parte desde el borde lateral de la primera costilla al borde medial del pectoral menor.
o   Segunda parte, la que discurre posterior al pectoral menor
o   Tercera parte, desde el borde lateral del pectoral menor al borde inferior del redondo mayor.
Pueden existir variaciones entre los individuos, la denominación se hace según la región que irriga, más que por donde nazca.
Proceder según lo que se explica:
El primer tramo de la arteria axilar tiene sólo un ramo, la arteria torácia superior, que nace cerca del vértice de la axila y que irriga el primer y segundo espacio intercostal. (hacer foto cuando se identifique).
La segunda parte de la arteria axilar tendrá dos ramos la arteria toracoacromial y la arteria torácica lateral,
Toracoacromial: en este momento volver a colocar el pectoral menor a su posición anatómica y revisar los ramos de la arteria toracoacromial que se han disecado previamente (pectorales, acromiales, deltoideos y claviculares)
Arteria torácica lateral, nacerá del borde lateral del pectoral menor y descenderá a lo largo del borde lateral del mismo. (En un 35% casos puede nacer de la arteria subescapular o de la toracoacromial), esta arteria irriga los pectorales, el serrato anterior, nódulos linfáticos de la axila y la pared torácica lateral. En las mujeres también irriga la porción lateral de la mama (hacer foto de su distribución cuando se identifique).
El tercer tramo,  tiene tres ramos: la arteria subescapular, la circunfleja humeral posterior y la arteria circunfleja humeral anterior.
                       Arteria subescapular: es el mayor ramo de la arteria axilar, su curso es corto y se divide en la arteria circunfleja de la escápula (para los músculos de la superficie posterior de la escápula) y la arteria toracodorsal (para el dorsal ancho). Esta arteria puede dar también muchos vasos y de ella puede salir la torácica lateral.
            Por debajo de la subescapular nacen las circunflejas humerales anteriores y posteriores, nacen de su pared lateral, ocasionalmente pueden salir de un único tronco que será corto, y suplen al deltoides.
                       Arteria circunfleja humeral posterior, suele ser la mayor de las dosos, si se sigue, pasa posterior al cuello del húmero donde acompañará al nervio axilar a través del espacio cuadrangular.
                       Arteria circunfleja humeral anterior, irá por la superficie anterior del húmero y el cuello quirúrgico, pasa profunda al tendón de la porción larga del bíceps, y se anastomosa con la arteria cirunfleja humeral posterior.

OBJETIVOS 16 Y 17
            Las raices del plexo comienzan en el cuello, y salen entre los escalenos, superiores a la clavícula, entran en el ápex de la axila y pasan inferiormente hacia la base de la axila, donde nacen sus ramos terminales.
            La disección se va a centrar en el PLEXO INFRACLAVICULAR (divisiones, cordones y ramos).
            Los tres cordones del plexo se denominan según la relación que tienen con la segunda parte de la ARTERIA AXILAR, y las cuatro estructuras discurren bajo el músculo pectoral menor.
                       Proceder como se indica:
-       Identificar el nervio músculocutáneo, es el ramo Terminal más lateral del plexo y entra en el músculo coracobraquial al que penetra (por eso se le conoce como músculo perforado). (hacer foto y esquema)
-       El cordón lateral irá lateral a la arteria, usar disección digital cuidadosa a partir del músculo-cutáneo y dirigiros proximalmente, observar que hacia distal y tras dar el músculo-cutáneo del cordón lateral, este se une con el cordón medial, formándose la M del mediano, del que nace éste, identificarlo. (hacer foto y esquema).
-       Siguiendo medialmente la M del mediano, pude exponerse el cordón medial, seguirlo hasta próximal.
-       Comprobar que del cordón medial, una porción sigue hacia distal, es el nervio cubital (hacer foto y esquema)
-       AHORA ES EL MOMENTO DE COMPROBAR LA M, QUE HABREIS DISECADO, DONDE TNEMOS LOS TRES RAMOS TERMINALES: MUSCULOCUTANEO, MEDIANO Y CUBITAL, Y QUE ESTA M ES ANTERIOR A LA ARTERIA AXILAR.
-       Ahora es donde podéis comprobar la salida de los nervios pectorales mediales y laterales, que salen de los cordones medial y lateral del plexo y van a los músculos pectorales respectivos.
-       Identificar dos ramos nerviosos que nacen del lado inferior del cordón medial, son el nervio cutáneo medial del antebrazo y el nervio cutáneo medial del brazo. Usar vuestros dedos y seguirlos una distancia de unos cm. Hacia el brazo.
-       Retraer ahora la arteria axilar, el cordón lateral y el cordón medial en una dirección superior (usar separadores de Farabeuff, y ser cuidadosos, uno retrae y el otro identifica y disecciona con precaución), explonemos así el cordón posterior del plexo braquial..
-       DE ESTE CORDON POSTERIOR:
o   Con una disección roma y suave, vamos limpiando el nervio axilar, ver que pasa posterior al húmero y se introduce a través del espacio cuadrangular con la arteria circunfleja humeral posterior (foto)
o   Continuar con la misma disección roma hacia abajo e identificar el nervio radial, confirmando que abandona la axila posterior al húmero pero anterior al dorsal ancho y al redondo mayor (este nervio es el único motor y sensitivo de la zona posterior de la extremidad superior)
o   Identificar los nervios llamados subescapulares, los encontraréis hacia arriba siguiendo el cordón posterior, tendremos:
§  El nervio subescapular superior, inerva al músculo subescapular (en la pared anterior del hombro)
§  El nervio toracodorsal, o subescapular medial de los anglosajones, inerva el dorsal ancho.
§  El nervio subescapular inferior, inerva el subescapular y el redondo mayor.
Identificar los trs músculos que forman la pared posterior de la axila en visión anterior: dorsal ancho, redondo mayor y subescapular.
Examinar el subescapular, ver sus inserciones en la fosa subescapular de la escápula, y como se ancla en la tuberosidad menor (o troquiter) del húmero (rota medialmente el húmero, y es un miembro del manguito rotador)
Verificar que la pared medial de la axila está formada por el músculo serrato anterior, usad los atlas que tengáis para haceros una clara idea de él, porque no lo vais a ver completamente en este momento. (su anclaje anterior son es la superficie externa de las costillas 1 a 8/9, y su inserción posterior es el borde medial anterior de la escápula –forma como un bolsillo-, prototae la escápula, y la rota cuando el brazo está abducido, es importante para comprender la biomecánica de la articulación escápulo-torácica). Usad vuestros dedos para seguir al serrato anterior posteriormente hacia el borde medial de la escápula. En su superficie podéis encontrar el nervio torácico largo, seguidlo hacia el vértice de la axila.

PARA TODOS LOS GRUPOS:
Colocar los músculos pectorales en su posición anatómica y revisar sus origenes e inserciones.
Tratar de delimitar las paredes de la axila.
Ver las relaciones de la arteria axilar con el pectoral menor.
Nombrar todos los ramos de la arteria axilar e identificarlos en su espécimen
Hacer un esquema con el plexo braquial, sus divisiones, cordones, y ramos terminales, sobre todo en la porción infraclavicular, verlos en el espécimen
Revisar los nervios motores a los músculos de la región escapular, nombrar cada músculo y el nervio que lo inerva. Daros cuenta que algunos de estos ramos vienen de la porción supraclavicular y que no se han disecado.
Revisar los otros cadáveres para ver variaciones individuales.
En un atlas ver el drenaje linfático de la axila.

OBJETIVOS 3,8,13 Y 18:

            La fascia del brazo se continua proximalmente con la fascia pectoria, la fascia axilar y la fascia profunda que cubre el deltoides y el dorsal ancho. Distalmente se continua con la fascia antebraquial (fascia profunda del antebrazo).
            En el brazo se comunica o conecta con el húmero por septos intermusculares, denominados interno o medial y externo o lateral, creándose de este modo un compartimento anterior (o flexor) y un compartimento posterior ( o extensor).
            En el compartimento anterior hay tres músculos el bíceps, el braquial y coracobraquial, en él se encuentra el nervio músculo-cutáneo.
            En el compartimento posterior hay dos músculos el triceps y el ancóneo, el nervio radial y la arteria radial profunda y vena.
OBJETIVO 3:
            Con tijera, incidir la fascia braquial, anteriormente desde el nivel del pectoral mayor hasta el codo.
            Con los dedos separar la fascia braquial de los músculos subyacentes, trabajar los lados medial y lateral, hasta llegar al septum intermuscular medial y lateral (en algunos momentos os podéis ayudar de forma roma con la punta de la tijera o el disector).
            Con los dedos separar los tres músculos del compartimento anterior del brazo: coracobraquial, braquial y bíceps braquial
            Con cuidado, continuar el bíceps hacia próximal, tiene dos cabezas, seguirlas hasta el hombro:
-       La cabeza corta, se ancla en la coracoides.
-       La cabeza larga, está en el surco humeral, cubierta por el tendón del pectoral mayor, identificarlo (hacer fotos), cortarlo, antes identificar los ramos arteriales que pasan bajo él. Más próximal hacia la cabeza del húmero el ligamento humeral transverso lo cubre, y ya se hace intraarticular. (no es preciso seguirlo hasta su anclaje en la tuberosidad glenoidea superior, tendríamos que abrir el intervalo rotador y exponer la articulación.
-       Después seguir el tendón del bíceps hacia distal, hasta el codo, recordar que se ancla en latuberosidad del radio, supinando y flexionando el antebrazo.
-       Identificar la aponeurosis biccipital, es una extensión del tendón del bíceps que se ancla a la fascia del antebrazo, se encuentra en el lado medial del tendón del bíceps. Se conoce también como Lacertus fibrosus.
(hacer fotos de la zona próximal y distal exponiendo el bíceps).
OBJETIVO 8:
      Centrarse ahora en el NERVIO MUSCULOCUTANEO, tratar de identificarlo en la zona próximal en la axila, cuando penetra el coracobraquial, recordar que este nervio inerva los tres músculos del compartimento anterior del brazo.
      Comprobar que el coracobraquial se ancla en la coracoides proximalmente y distalmente en la diáfisis del húmero (adduce y flexiona el húmero).
      Desarrollar con cuidado el plano lateral que separa el bíceps del braquial y el coracobraquial, comprobar como el músculo-cutáneo discurre a través de él, encontrar pues cuando el nervio emerge del coracobraquial.
      Después de dar los ramos motores musculares, continua distalmente como nervio cutáneo lateral del antebrazo, seguirlo hasta la fosa cubital, donde emerge lateral próximal al tendón del bíceps. Revisar sus relaciones con la vena cefálica
      (tomar fotos y hacer esquema, buscar el nervio como tal en los atlas y ver los patrones de inervación a los músculos)

OBJETIVO 13:
      Seguir el bíceps hacia próximal desde el codo y cortarlo unos 5 cm  proximalmente, con tijeras, o con bisturí, cuidado de no dañar las estructuras subyacentes (si duda llamar al profesor).
      NO cortar el nervio musculocutáneo, con cuidado reflejar las dos porciones del bíceps hacia próximal y hacia distal respectivamente.
      Observar entonces el MUSCULO BRAQUIAL, que es profundo al bíceps, su inserción próximal es en la superficie anterior de la mistad distal distal del húmero y su anclaje distal es en la coronoides del cúbito (no en la punta, sino en toda la superficie) –es el más potente flexor del codo-.
      (hacer fotos y esquema, hacerlos antes de comenzar la disección y después)
      Iros a trabajar el lado medial e identificar el nervio cutáneo medial del antebrazo, anotar sus relaciones con la vena basílica a nivel del codo.
      Encontrar el nervio mediano, ver su relación con la arteria y las venas acompañantes.
      Diseccionarlo completamente desde la axila hasta la fosa cubital, ver como se introduce a través del pronador
(hacer fotos y esquema)
      Identificar el nervio cubital mediante disección roma, recordad que se encuentra por detrás de la epitróclea. Ir disecionarlo, recordar que está en el septo intermuscular medial próximalmente, después discurre hacia la superficie posterior del septum intermuscular medial en el tercio distal del brazo.

OBJETIVO 18:

      Centrarse en la arteria braquial, es la continuación de la arteria axial, comienza en el borde inferior del redondo mayor y acaba en el codo cuando se divide en arteria cubital y radial, en este momento verificar la disección que está junto al nervio mediano, en el septum intermuscular medial, y ver como el nervio cruza anteriormente a la arteria hasta situarse medial (hacer fotos y esquema)
      Extirpar la vena braquial y sus tributarias para hacer más fácil la disección, mantener las arterias.
      En el brazo la arteria tiene tres ramos principales: La braquial profunda del brazo, la colateral superior cubital y la inferior colateral cubital: encontrarlas.
      La braquial profunda en el brazo próximal, se dirige hacia atrás, hacia la superficie posterior del húmero donde acompañará al nervio radial en surco de torsión (se verá mejor en los objetivos 10 y 15).
      Identificar la arteria colateral cubital superior, que nace a medio camino del brazo, y se dirige distalmente con el nervio cubital y pasa posterior al epicóndilo medial del húmero (hacer fotos)
      Encontrar la arteria colateral cubital inferior, que nace de la braquial unos 3 cm  por encima del epicóndilo medial del húmero y pasa anterior al epicóndilo medial entre el braquial y el pronador redondo.

OBJETIVO 20:

      Se va a diseccionar la fosa cubital, que es la depresión anterior del codo, es muy importante, para identificar la venas que se usan en la venopunción, y luego hay nervios y vasos que pasan a través de él.
      Los límites son:
-       El músculo braquioradial lateralmente
-       El músculo pronador redondo medialmente.
-       Superficialmente la fascia antebraquial reforzada por la aponeurois del bíceps (lacertus)
-       Profundamente –suelo- el braquialis y el supinador.
Primero ver la posición de la vena cefálica, basílica, comunicantes  o vena anterior cubital – mediana. (hacer fotos y esquema). Para ganar acceso a las estructuras profundas, habra que cortar la mediana y retraer las otras
Encontrar el tendón del bíceps en la fosa, cortar el lacertus fibrosus cerca del bíceps braquial. Ojos no cortar la arteria y el nervio que discurren profundos al mismo (se puede cortar a unos 5 cm próximal y luego disecar hacia distal y medial el lacertus)
Encontrar el nervio mediano, la arteria braquial, ir retirando la grasa.
Observar y dibujar la posición de estas estructuras.
El tendón del bíceps es lateral, la arteria está en medio y el nervio mediano es interno o mediano. Ver como la aponeurosis biccipital puede proteger al nervio y a la arteria en las venopunciones

OBJETIVOS 4,9,14 Y 19

OBJETIVO 4:
Cadáver en posición de prono
Identificar el trapecio, el lattisimus dorsi, los romboides, el elevador de la escápula.
Primero preparar el trapecio para reflejarlo, insertar vuestros dedos por debajo del borde inferolateral del músculo, medial al ángulo inferior de la escápula y moverlos superiormente tan lejos como sea posible, para separar el tejido conectivo de la cara profunda del músculo.
Con tijeras liberar el trapecio de la espina de la escápula y levantarlo superolateralmente (en la superficie profunda del mismo os encontrareis su inervación –nervio accesorio: XI par craneal, y ramos de los nervios espinales C3 y C4, recordar que el accesorio proporciona inervación motora y los ramos C3 y C4 sensitiva) ramos de la arteria cervical transversa acompañan al nervio
Limpiar la superficie y los bordes del dorsal ancho, ver como nace de las espinosas de las vértebras T7 a T12, la fascia toracolumbar y la cresta iliaca, también se ancla en las costillas 9 a 12.
Comprobar su inserción es en el suelo del surco intertubercular del húmero, seguir hasta donde podáis sin romper nada, con disección roma digital (ver los atlas) El dorsal ancho recive su inervación  del nervio y la arteria toracodorsal, que penetran en él cerca de su anclaje lateral. (hacer fotos y esquema)
Limpiar la superficie y borde del deltoides, observar sus anclajes proximales, y recordar que sigue por el acromion de la escápula y por el tercio lateral de la clavicula.
Con cuidados y con los dedos ir siguiendo su borde posterior hasta que se ancla en el húmero en la tuberosidad deltoidea, recordar que es el máximo abductor del hombro
Usando el bisturí (llamar al profesor), levantarlo de su inserción próximal, muy pegados al hueso, e ir llevandolo hacia abajo, dejando su anclaje distal, veréis entonces el nervio axilar y el ramo de la circunfleja humeral posterior, no traccionéis mucho para no arrancarla (hacer fotos y esquema)

OBJETIVO 9
Con disectores ir limpiando el nervio axilar e ir definiendo su recorrido alrededor del cuello del húmero.
Daros cuenta de que el nervio axilar inerva el deltoides y también el redondo menor
Colocar vuestros dedos paralelos a éllos para ir abriendo el espacio cuadrangular, definiendo sus bordes o límites:
-       Borde superior: Borde inferior del redondo menor.
-       Borde lateral: Cuello quirúrgico del húmero.
-       Borde medial: Borde lateral de la cabeza larga del triceps.
-       Borde inferior: Borde superior del redondo mayor.
Hacer fotos y esquema
Identificar en este momento la cabeza larga del triceps y observar sus relaciones:
-       pasa anterior al redondo menor.
-       Pasa posterior al redondo mayor
-       Pasa medial al nervio axilar y circunfleja humeral posterior
Hacer fotos y esquema

OBJETIVO 14
Limpiar y definir los bordes del redondo menor. Su inserción medial es en el borde lateral de la escápula y la lateral es en la faceta inferior de la zona posterior de la tuberosidad mayor, formando parte del manguito rotador, comprobar que es un rotador externo del húmero.
Ahora limpiar y definir los bordes del redondo mayor. Su inserción medial es en el ángulo inferior de la escápula y su inserción lateral es el labio medial del sulco  intertubercular del húmero (buscarlo en el atlas –ver los anclajes en el surco-) Este músculo adduce y rota medialmente el húmero.
Definir entonces los bordes del espacio triangular:
Borde superior: Borde inferior del redondo menor
Borde lateral: Borde medial de la cabeza larga del triceps braquial
Borde inferior: Borde superior del redondo mayor.
(hacer fotos y esquema)
Podéis encontrar la arteria circunfleja escapular en el fondo del espacio triangular.
Ahora identificar los bordes del músculo supraespinoso, observar su inserción en la fosa supraespinosa de la escápula, y lateralmente en la parte más alta del troquiter. Recordar que es el músculo que inicia la abducción del hombro.
Con un disector definir entonces los bordes y límites del infraespinoso, identificar sus inserciones en la fosa infraespinosa de la escápula, sus inserciones laterales son en la faceta medial de la tuberosidad mayor, es también un rotador externo
(hacer fotos y esquema)

OBJETIVO 19

Vamos a exponer el nervio y la arteria supraescapular, estos se encuentran profundos al músculo supraespinoso, por lo que para verlos, este debe reflejarse.
Con un bisturí (llamad al profesor), cortar el suprespinoso a unos 5 cm laterales al ángula superior de la escápula, pero mediales a la escotadura supraescapular (pedir al Sr Pedro Martínez una escápula ósea para haceros idea).
Con disección  roma la parte lateral recharla hacia fuera y la media hacia adentro.
(antes y después hacer fotos y esquema del corte)
Identificar entonces la arteria y el nervio que discurren en la superficie posterior de la escápula, seguirlos superiormente y ver como la arteria pasa superior al ligamento escapular transverso superior y el nervio por debajo de él (comprobarlo en los atlas). (hacer fotos y esquema cuando lo tengáis bien identificado y limpio)
Cortar entonces el infraespinoso 5 cm del borde medial de la escápula, con cuidado, la porción del infraespinoso que es distal al corte, reflejarla lateralmente.
Seguir el nervio y la arteria supraescapular y ver su curso por la espina de la escapula.
Usar dibujos del atlas para ver las anastomosis.
Volver a repasar el manguito rotador.

PARA TODOS LOS GRUPOS:
REEMPLAZAR LOS MUSCULOS DE LA REGION ESCAPULAR EN SU POSICION ANATOMICA.
USAR LOS ATLAS PARA VER LAS INSERCIONES DE CADA MUSCULO EN LA REGION ESCAPULAR.
LISTAR LAS ACCIONES DE CADA MUSCULO Y LAS ACCIONES COMBINADAS.

OBJETIVOS 5, 10 Y 15
OBJETIVO 5:
Con tijera abrir el compartimento posterior del brazo, haciendo una incisión longitudinal a través de la fascia braquial, desde el redondo menor hasta el olecranon del cúbito.
Con los dedos (podéis ayudaros en la punta cerrada de la tijera roma), ir abriendo la fascia ampliamente hasta llegar a los septos intermusculares.
Examinar el triceps braquieal:
-       Cabeza larga, se ancla en el tubérculo infraglenoideo de la escápula.
-       Cabeza lateral, se ancla en la superficie posterior del húmero, lateral al surco radial.
-       Cabeza medial, se ancla en la superficie posterior del húmero, medial al surco radial.
 Con los dedos separar entonces la cabeza larga del triceps de la cabeza lateral, observar como a nivel próximal el redondo mayor cruza anteriormente la cabeza larga.
Identificar entonces los espacios:
Colocar vuestros dedos paralelos a éllos para ir abriendo el espacio cuadrangular, definiendo sus bordes o límites:
-       Borde superior: Borde inferior del redondo menor.
-       Borde lateral: Cuello quirúrgico del húmero.
-       Borde medial: Borde lateral de la cabeza larga del triceps.
-       Borde inferior: Borde superior del redondo mayor.
Hacer fotos y esquema
Identificar en este momento la cabeza larga del triceps y observar sus relaciones:
-       pasa anterior al redondo menor.
-       Pasa posterior al redondo mayor
-       Pasa medial al nervio axilar y circunfleja humeral posterior
Hacer fotos y esquema
Ahora limpiar y definir los bordes del redondo mayor. Su inserción medial es en el ángulo inferior de la escápula y su inserción lateral es el labio medial del sulco  intertubercular del húmero (buscarlo en el atlas –ver los anclajes en el surco-) Este músculo adduce y rota medialmente el húmero.
Definir entonces los bordes del espacio triangular:
Borde superior: Borde inferior del redondo menor
Borde lateral: Borde medial de la cabeza larga del triceps braquial
Borde inferior: Borde superior del redondo mayor.
(hacer fotos y esquema)
Podéis encontrar la arteria circunfleja escapular en el fondo del espacio triangular.

OBJETIVO 10

Se trata de exponer el nervio radial en el húmero, para ello primero identificarlo entre la cabeza larga del triceps y la cabeza lateral, con un mosquito o disector, ir abriendo ese espacio hasta identificar el nervio radial y la arteria braquial profunda.
(hacer fotos y esquema)
Colocar una sonda sobre el nervio radial para protegerlo y dirigirla hacia lateral.
Con un bisturí (Llamar al profesor), cortar la cabeza lateral del triceps sobre la sonda) esto separará la cabeza lateral de la medial del triceps.
(hacer fotos y esquema)
Buscar en el fondo el curso del nervio radial, y ver como está en contacto con el hueso.
(hacer fotos y esquema)
Seguir el nervio radial hacia el brazo lateral y ver como discurre por debajo del supinador.

OBJETIVO 15.
Identificar el nervio radial saliendo por el braquioradial, ver en atlas y cadáveres diseccionados.
Disecar todas las inervaciones y ramos del radial al triceps y ancóneo
(fotos y esquema)
Identificar el ancóneo, se ancla medialmente en la superficie lateral del olecranon y en la parte superior del cúbito.
En el lado cubital identificar el nervio cubital.
Diseccionarlo hasta su entrada en el tabique
(fotos y esquema)









































DISECCION DEL ANTEBRAZO
La fascia antebraquial envuelve el antebrazo, existen unas prolongaciones de tejido intermuscular, que se proyectan desde ella hacia el radio y el cúbito.  Se forman así dos compartimentos el flexor y el extensor.
En el compartimento anterior, los músculos pueden dividirse en una capa superficial, intermedia y profunda.
Los músculos de la capa superficial nacen del epicóndilo medial y el pliegue supracondileo.
Los músculos de la capa intermedia nacen del epicóndilo lateral y de la superficie anterior del radio.
Los músculos de la capa profunda nacen de la superficie anterior del radio, cúbito y la membrana interósea.
En el tejido conectivo que separa estas capas, es donde encontraremos la arteria cubital, el nervio medio y el nervio cubital.

CARA FLEXORA O VOLAR

            DISECCION SUPERFICIAL

OBJETIVO:
Colocar el cadáver en posición supina, forzar la supinación de la mano.
Usar tijeras para incidir la superficie anterior de la fascia antebraquial desde la fosa antecubital hasta la muñeca.
Con los dedos separar la fascia antebraquial de los músculos subyacentes, hacer como una H, para que la fascia luego pueda colocarse en su lugar.
Hay 4 músculos en el compartimento superficial:
Pronator teres (pronador redondo), flexor carpi radialis (palmar mayor) palmaris longus (palmar menor) y flexor carpi ulnaris (cubital anterior)
Con disección roma, preferentemente digital, separar los tendones de cada capa de estos músculos de la otra e identificarlos. Observar que los vientres musculares no pueden fácilmente separarse
(hacer fotos y esquema)
Identificar en este momento el tendón del flexor común que se inserta en el epicóndilo medial del húmero y forma parte de los músculos de la capa superficial.
            El pronador redondo: se inserta en la superficie lateral del radio, prona la mano y flexiona el antebrazo, tiene dos cabezas de origen, y guarda una relación importante con el nervio mediano y con la arteria braquial (o cubital si se ha dividido, buscarla en los atlas), ir trabajando sus limites.
            Flexor carpi radialis, se inserta en la base del segundo metacarpiano, flexiona y abduce la mano
            Palmaris longus, se inserta en la aponeurosis palmar, flexiona la mano.
            Flexor carpi ulnaris tendon: se inserta en el pisiforme, ganchoso y base del 5º, flexiona y adduce la mano.
Examinar las estructuras superficiales de la muñeca, de lateral a medial identificar:
Tendón del abductor pollicis longus.
Arteria radial
Tendon del flexor carpia radialis
Nervio mediano
Tendón del palmaris longus (ausente en el 13%)
Los cuatro tendones del flexor digitorum superficiales
Arteria cubital y nervio cubital
Tendón del flexor carpi ulnaris
(hacer foto y hacer esquema)
Esta bien que os palpéis en vuestra propia mano estos tendones y notéis los pulsos, preguntar al profesor como se visualizan los palmares.

OBJETIVO

            Disección profunda
El flexor digitorum superficial (flexor superficial), es el único músculo de la capa flexora intermedia, para verlo debemos cortar (llamar al profesor) con tijeras:
-       palmar menor (palmaris longus), cortarlo a unos 3 cm de la muñeca, cortarlo y reflejar el vientre muscular próximalmente.
-       Palmar mayor (flexor carpi radialis), a unos 5 cm proximal a la muñeca y reflejarlo próximalmente.  Aquí daros cuenta, cómo se puede confundir con el nervio mediano, y no es la primera vez que en urgencias los han confundido.
-       El pronador redondo, tiene como sabéis dos cabezas proximales, una superficial o humeral y otra profunda o cubital. EL NERVIO MEDIANO PASA ENTRE LAS DOS. En esta fase sólo cortar la cabeza superficial, entonces pasar una sonda acanalada por encima del nervio, y debajo del múculo (llamar al profesor), y cortarlo (hacer fotos antes y después de cortarlo, así como esquemas)
-       Ahora reflejar medialmente y hacia arriba la cabeza humeral del pronador redondo, y los vientres musculares de los palmares
-       En este momento podéis observar todo el flexor superficial del antebrazo
-       (hacer fotos y esquema), limpiar su superficie.
-       El flexor superficial tiene tres inserciones proximales: una en el húmero a través del tendón flexor común, una pequeña inserción en el cúbito, y un anclaje estrecho y largo a lo largo de línea oblicua en el radio (buscarlo en el atlas).
-       Este anclaje crea un arco tendinoso, y la arteria cubital y el nervio mediano pasan posteriores al mismo (foto y esquema)
-       Recordar que distalmente da lugar a cuatro tendones, que se van a insertar en la F2 de los cuatro dedos trifalángicos y que a nivel de la muñeca se encuentran entre el nervio mediano lateralmente y la arteria y el nervio cubital medialmente.
-       Hacia radial si traccionaís con suavidad del braquioradial, podéis ir viendo la arteria radial.

OBJETIVO:

      En el lado radial, identificar el músculo braquioradial, en el punto donde el pronador redondo pasa profundo al braquioradial.
      Usad de una disección digital para ir abriendo con mucha suavidad este espacio profundo al braquioradial, en este espacio identificaréis la rama superficial o sensitiva del nervio radial, que cursa en la profundidad del braquioradial, cuando la sigamos proximalmente llegaremos al nervio radial.
      Seguidla hacia distal –muñeca-, y veréis como emerge entre los dos radiales para hacerse superficial y constituir un nervio cutáneo.
      Ahora volvamos a la arteria braquial en la fosa cubital, usar disección roma (punta de tijeras o mosquitos disectores) y seguirla hasta que se bifurque en arteria radial y en arteria cubital
      (La arteria cubital suele ser la predominante en la irrigación de la mano, pero en un 3% de los individuos, la arteria se bifurca en el brazo, y cuando esto ocurre puede ir superficial a la capa superficial de los flexores, confundiéndose con una vena, y ello puede dar lugar a que si se inyectan ciertos medicamentos como vía endovenosa, lo que ocurrirá es que seguirán el torrente circulatorio hacia los capilares y podrán dar lugar a una gangrena o a una lesión severa en la mano)
      Ir disecando la arteria radial desde su bifurcación hasta la muñeca, ir viendo la cantidad de arterias pequeñas musculares, cutáneas…(la arteria radial, con sus angiosomas, miosomas, etc es la base del “colgajo chino o colgajo radial”, de una gran importancia en cirugía reconstructiva.
      A nivel próximal, encontrar muy cerca de su origen la arteria recurrente radial, estará en íntimo contacto con el tendón del bíceps, discurre en el tejido conectivo entre entre el braquioradial y el braquial. Se anastomosará con la arteria colateral radial de la arteria humeral profunda, siendo parte importante de la circulación colateral del codo (ver en un atlas en qué consiste).
      Hacer fotos y esquema de la arteria y de la recurrente, anotad las ramas que os parecen más importantes.
      Ahora volver a identificar el nervio mediano en la fosa cubital, ver que está situado medial a la arteria braquial y que pasa profundo al flexor digitorum superficiales, es tan importante porque inerva la mayoría de los músculos flexores del antebrazo.
      SE CORTA AHORA EL FLEXOR SUPERFICIAL. (hacer foto y esquema de corte)
      El flexor superficial debe cortarse y retraerse medialmente para exponer la parte distal del nervio mediano. Con tijeras, se cortan de la muñeca los 4 tendones del flexor digitorum superficialis, a 1 cm proximal al pliegue de flexión palmar distal, con cuidado de no lesionar el nervio mediano, ni la arteria cubital que están en su vecindad (si dudas llamar al profesor).
      A continuación coger con un porta o pinza de agarre los tendones del flexor superficial, y a bisturí (llamar al profesor), o a tijera, ir liberando el flexor superficial de su inserción en la línea del radio.
      Existe un peligro en esta maniobra: no cortar la arteria radial, que por debajo de la inserción del pronador redondo está muy próxima.
      Retraer el músculo medialmente, dejándole anclado al cúbito y a al epicóndilo medial.
      Puede entonces observarse el nervio mediano, distalmente en todo su trayecto en el plano medio del antebrazo (hacer foto y esquema)
      Con un disector o mosquito,  ir liberando el nervio mediano del tejido conectivo que discurre entre la capa intermedia y profunda del espacio de músculos flexores.
      Ir viendo las pequeñas ramas musculares que va dando:
-       Palmaris longus (el palmar menor).
-       Flexor carpi radialis (palmar mayor)
-       Flexor digitorum superficialis (flexor superficial)
-       Pronator teres (pronador redondo)
Asimismo el nervio mediano también da el nervio interóseo anterior que inerva el compartimento profundo de los flexores del antebrazo
(Tener a mano un atlas para ir identificando estas ramas)
(Hacer foto y esquema)

OBJETIVO:
Encontrar la arteria cubital en la fosa cubital. Observar que la arteria pasa posterior a la cabeza profunda del pronador redondo (pronator teres).
(Fotografia y esquema)
Para diseccionar la arteria cubital ha de cortarse la cabeza profunda del prondador redondo, para ello, insertar una sonda sobre la arteria, posterior a la cabeza profunda del pronador redondo. Usar tijeras para cortarlo o bisturí (si dudas llamar al profesor). El pronador redondo se rebate hacia arriba o medial y hacia abajo, podemos extirpar parte, parte hacer la disección fácil.
(hacer foto del corto y esquema de la foto)
Ahora ir diseccionando la arteria cubital, desde la fosa cubital hacia la muñeca, la vena cubital y sus tributarias pueden resecarse. Hay que observar las siguientes relaciones de la arteria cubital:
-       Pasa posterior al nervio mediano en la fosa cubital
-       En el antebrazo próximal se encuentra entre el flexor digitorum profundus y el superficialis.
-       A mitad de camino, en el 1/3 medio del antebrazo, se le une el nervio cubital.
-       Ambos discurren profundos al flexor carpi ulnaris (cubital posterior) en el antebrazo distal.
-       La arteria cubital y el nervio pasan lateralmente al hueso pisiforme en la muñeca.

Ahora buscar la arteria interósea común: Es un ramo de la arteria cubital que nace unos 3 cm distal al origen de la arteria cubital, pasa posterolateralmente hacia la membrana interósea, y después se divide en ARTERIA INTEROSEA ANTERIOR Y ARTERIA INTEROSEA POSTERIOR..
Este tronco común de la arteria interósea es bastante corto, y puede estar ausente (y las arterias interóseas tanto anterior como posterior, pueden nacer de la arteria cubital).

Identificar la arteria interósea anterior y seguirla distalmente, ver como discurre por la cara anterior de la membrana interósea entre los músculos profundos del antebrazo a los que irriga.
Observar que la arteria interósea posterior, es la que se pasa a posterior, al compartimento extensor, en el borde superior de la membrana interósea, identificarla, pero no hacer nada más.

Se pueden tratar de identificar los otros ramos de la arteria cubital en el antebrazo proximal:
-       arteria cubital anterior recurrente
-       arteria cubital posterior recurrente.
Estas se anastomosan con los ramos colaterales cubitales inferior y superior de la arteria braquial.
Ver también que hay otros muchos ramos musculares que salen de la arteria cubital a este nivel
(Mirad el atlas)
(si la disección merece la pena haced foto).

El nervio cubital que se identificó a nivel de la muñeca, debe seguirse proximalmente hasta el codo, Cerca del codo, observar como el nervio penetra el flexor carpi ulnaris (cubital anterior) y sigue hacia el epicóndilo medial del húmero. A este nivel inerva al flexor carpi ulnaris y a la mitad medial del flexor digitorum profundus (flexor profundo)
(hacer foto)

OBSERVAR:
En la capa profunda de los flexores hay tres músculos:
-       Flexor digitorum profundus
-       Flexor pollicis longus
-       Pronator cuadratus

El flexor profundo: Tiene su inserción próximal en la superficie anterior del cúbito y la membrana interósea. En el antebrazo distal sus cuatro tendones discurren profundos a los del superficial. (estos tendones se verá en la práctica de disección de la mano, cómo se anclan en la falange distal).
El flexor profundo como hemos indicado tendrá dos nervios motores:
-       la mitad lateral estará inervada por el nervio mediano
-       la mitad medial lo estará por el nervio cubital.

El flexor largo del primero (flexor pollicis longus), se inserta en la superficie anterior del radio y de la membrana interósea, su inserción distal es en la falange distal del pulgar.

El pronador cuadrado: está posterior a todos los músculos flexores profundos, y discurre en el cuarto distal del antebrazo, sus fibras discurren transversales del cúbito al radio, pronando la mano.

Observar también la arteria interósea anterior y nervio que pasan profundas (posteriores) al pronador cuadrado.
(hacer fotos de estos músculos y de los nervios y arterias, comprobar en atlas)

PARA TODOS LOS GRUPOS:
Reemplazar los músculos flexores a su posición anatómica correcta, alineando los tendones cortados correctamente.
Revisar en el espécimen diseccionado los orígenes, inserciones y acciones de cada músculo.
Organizar los músculos en las capas profundas, superficiales e intermedias y recordar los nervios y vasos que cursan a través de ellas.
Seguir la arteria braquial de su origen en la fosa cubital, su bifurcación en arterias cubital y radial, y ver las ramas principales. Ver el recorrido de ambas desde el codo a la muñeca.
Revisar el curso del nervio mediano, sus relaciones en la fosa cubital con el pronador redondo y con la arteria.
Revisar el curso del nervio cubital en el compartimento anterior del brazo desde su salida por detrás del epicóndilo.
TODOS LOS MUSCULOS DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO ESTAN INERVADOS POR EL NERVIO MEDIANO, EXCEPTO EL FLEXOR CARPI ULNARIS (CUBITAL ANTERIOR) Y LA MITAD MEDIAL DEL FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS (FLEXOR PROFUNDO), QUE LO ESTAN POR EL CUBITAL.

REGION EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y DORSO DE LA MANO
            El compartimento posterior o extensor del antebrazo contiene los músculos extensores de la mano y dedos. Pueden dividirse en una capa superficial y otra profunda.
            Los músculos de la capa superficial extienden la muñeca y los dedos (extensores extrínsecos).
            Los músculos de la capa profunda producen supinación de la mano, extensión del 2º y abducción y extensión del pulgar
            La rama profunda del nervio radial (interóseo posterior), inerva los músculos extensores del antebrazo.
            Los nervios y los vasos, discurren entre la capa de tejido conectivo que dividen los músculos superficiales de los profundos.
            En el dorso de la mano, los huesos son superficiales, y no hay músculos intrínsecos, por lo que no hay inervación. La sensitiva es compartida por el radial, cubital y mediano.
DISECCION SUPERFICIAL DE LOS MUSCULOS EXTENSORES:

OBJETIVO 1
            Cadáver en prono, incisión dorsal recta en línea con el tercer dedo.
            Identificar la fascia antebraquial, en el dorso de la mano,intentar respetar el arco venoso.
            En el antebrazo distal, identificar el retináculo extensor (especialización de la fascia antebraquial localizado en la superficie posterior del antebrazo distal).
            Con tijera, liberar la fascia desde la superficie posterior de la fascia antebraquial en el olecranon hasta el borde proximal del retináculo extensor.
            Usar disección digital, ayudándose a veces de la punta de la tijera y mosquitos, para separar la fascia antebraquial de los músculos que se encuentran profundos a ella.
            En esta localización hay seis músculos:
-       braquioradialis
-       extensor carpi radialis longus
-       extensor carpi radialis brevis
-       extensor digitorum
-       extensor digiti minimi
-       extensor carpi ulnaris.
Cuatro de ellos (extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi y extensor carpi ulnaris), se originan en el epicondilo lateral del húmero, mediante un tendón extensor común.

En la muñeca, siguiendo los tendones, con disección roma, identificar las inserciones:
-       El braquioradialis, se inserta en la superficie lateral del radio distal.
-       El extensor carpi radialis longus, se inserta en la base del 2º meta
-       El extensor carpi radialis brevis, lo hace en la base del 3º meta.
-       El extensor digitorum, en las expansiones tendinosas del 2º al 5º (dorso de base F2)
-       El extensor digiti minimi lo hace en la base del 5º.

Daros cuenta que en el dorso de la mano los tendones extensores tienen expansiones intertendinosas que los mantiene juntos y unidos.
Daros cuenta también que existe un capuchón, que mantiene centrado el tendón en la cabeza del metacarpiano.
Intentar ver como a nivel de la IFP, las expansiones de los interóseos y lumbricales se unen en el capuchón extensor.
(hacer fotos del dorso del antebrazo identificando los músculos y tendones, del retináculo extensor, de la superficie dorsal de los dedos.

DISECCION PROFUNDA DE LOS MUSCULOS EXTENSORES

OBJETIVO 2
En la región profunda del dorso del antebrazo hay 5 músculos:
Supinator.
Abductor pollicis longus
Extensor pollicis  brevis
Extensor pollicis longus
Extensor indicis.

Cortar el retináculo extensor por el centro (a la altura de la 4ª corredera)
(Hacer foto)
Coger un atlas donde podáis ver las correderas extensoras claramente.
Encintar los tendones con una gasa y retraerlos medialmente.
A continuación, cortar el retináculo de su inserción en el tubérculo de Lister (llamar al profesor), para identificar el tendón del extensor largo del pulgar, continuar diseccionando el retináculo y liberar la segunda corredera.
El origen proximal de 4 de estos músculos del compartimento profundo (abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus y extensor indicis) es la superficie posterior del radio, cúbito y la membrana interósea.
Observar los tendones del extensor largo del pulgar, el extensor corto y el abductor pollicis longus, y como se dirigen al pulgar.
(hacer foto y esquema)
OBJETIVO 3
Identificar la tabaquera anatómica.
La tabaquera anatómica es una depresión en la superficie posterior de la muñeca, que está delimitada por:
Tendón del abductor pollicis longus y extensor pollicis brevis, anteriormente.
Tendón del extensor pollicis ongus posterioremente.

En su interior, hay que identificar la arteria radial, con un mosquito ir disecándola, sobre todo hacia distal, hasta que desaparezca entre la dos cabezas del primer músculo interóseo dorsal. (Ver un ramo de la arteria que se dirige al arco carpiano dorsal, que irriga el dorso de la mano – no disecar estos ramos-)
Comprobarlo en el atlas.
Hacer foto y esquema.


OBJETIVO 4

Cerca del codo, usando los dedos, retraer el braquioradial, y observar el supinador, sus inserciones proximales son el epicóndilo lateral del húmero, el ligamento colateral radial y el ligamento anular del codo, así como la superficie lateral del cúbito. La inserción distal es el tercio próximal del radio. Su función es supinar la mano.

En la zona lateral del codo, una vez encontrado el nervio radial en el tejido conectivo entre el braquioradial y el braquial, observar que el nervio se divide en un ramo profundo y uno superficial. El ramo profundo es el que entra en el supinador.

Observar el ramo profundo cuando emerge por el borde distal del supinador, su nombre cambia entonces y pasa entonces a llamarse nervio interóseo posterior, que proporciona ramos motores a los músculos extensores.
Observar que este nervio va acompañado por la arteria interósea posterior.
Lo encontrareis haciendo una disección roma entre el extensor propio del meñique y el extensor común.
(hacer fotos y esquema)

Seguir disecándolo hacia arriba, si vuestro espécimen no está disecado, preguntar al profesor, para que os haga la incisión y podáis buscar el nervio radial en la cara lateral del brazo, en la fosa cubital y en la zona próximal del antebrazo.

PARA TODOS LOS GRUPOS:

Colocar los músculos del compartimento posterior del antebrazo en su localización anatómica correspondiente.

Usar de los cadáveres previamente diseccionados para revisar los orígenes y las inserciones de los músculos extensores.

Anotad como hay tres fuertes músculos extensores:
-       Extensor carpi radialis longus
-       Extensor carpi radialis brevis
-       Extensor carpi ulnaris.
Y que se anclan en metacarpianos, estos tres músculos son sinergistas con los flexores de los dedos (recordar clase de biomecánica de la muñeca), una mano que hace presa fuerte, requiere que la muñeca esté extendida.

Revisar la expansión de los músculos (tanto los intrínsecos como los extrínsecos), y la acción de cada músculo (recordar función de intrínsecos: extensión de IFP e IFD, con flexión de MTF; y recordar la función de los extrínsecos: Extensión de MTF e IFP).
Valorar la tabaquera anatómica
DISECCION DE LA MANO

En la mano se encuentran los músculo INTRINSECOS, que son aquellos que tienen su origen e inserción dentro de la mano.
Además de ello discurren los tendones EXTRINSECOS, que son aquellos que su vientre muscular está fuera de la mano.
HAY dos grupos de músculos intrínsecos superficiales:
-       Los de la eminencia tenar,
-       Los de la eminencia hipotenar,
Profundos en la mano, existe otro tercer grupo de músculos intrínsecos, formados por:
-       Los interóseos
-       El adductor pollicis (adductor del pulgar).

En la palma de la mano, existe la fascia palmar, gruesa estructura aponeurótica, adelgazada hacia las eminencias tenar e hipotenar, donde es más delgada.
Profundamente, se encuentran los tendones del flexor superficial y flexor profundo (o tendones extrínsecos).

En la palma de la mano hay dos arcos arteriales, uno superficial y otro profundo.
El superficial se deriva fundamentalmente de la arteria cubital (buscarlo en el atlas)
El profundo se deriva fundamentalmente de la arteria radial (buscarlo en el atlas)
Existen muchas variantes anatómicas.

La inervación de los músculos intrínsecos es fundamentalmente por el nervio cubital, excepto los de la eminencia tenar, que lo son por el mediano (salvo una excepción:                ).

ORDEN DE LA DISECCION:
-       PRIMERO ESTUDIAR LA APONEUROSIS (SE EXTIRPARA)
-       DESPUES SE HARA UNA DISECCIÓN DEL ARCO PALMAR SUPEFICIAL
-       CONTINUAREMOS CON LOS TENDONES EXTRINSECOS, SIGUIENDOLOS DESDE EL ANTEBRAZO.
-       SE ABRIRA EL RETINACULO FLEXOR Y SE LIBERARAN LOS TENDONES DESDE LA PALMA
-       SE DISECARÁN LOS MUSCULOS TENARES.
-       SE DISECARAN LOS MUSCULOS HIPOTENARES.
-       POSTERIORMENTE SE DISECARA EL ARCO PALMAR PROFUNDO CON LA RAMA PROFUNDA DEL NERVIO CUBITAL
-       EL MUSCULO ADDUCTOR POLLICIS Y LOS INTEROSEOS SE ESTUDIARAN A CONTINUACION.

OBJETIVO:
Hacer una incisión longitudinal a través de la palma.
Hacer otra incisión transversa a través de la raíz de los dedos.
Hacer incisión longitudinal en la línea media de los dedos 2º y 3º
Hacer incisiones en Z en los dedos 4º y 5º
Hacer incisión longitudinal en la línea media hasta el pulgar, que atraviese la eminencia tenar

En los dedos se ha de ser muy exquisito, pues inmediatamente están los nervios y los vasos. En la palma de la mano hasta llegar a la aponeurosis, la piel es gruesa. Prestar mucha atención cuando se llegue más allá del pliegue de flexión palmar, en la raíz de los dedos y entre los mismos.
Una vez expuesta la aponeurosis palmar, ir limpiándola de grasa, observar como ésta tiene 4 bandas de fibras longitudinales para cada dedo trifalángico, estas bandas se anclan a la vaína tendinosa cerca de la base de la falange próximal de cada dedo (foto de la aponeurosis).
Identificar la fascia palmar que cubre a los músculos tenares lateral a la aponeurosis palmar. Ver lo delgada que es comparada con la aponeurosis.
Identificar la fascia que cubre a los hipotenares. A este nivel se puede encontrar el palmaris brevis, superficial, delgado y frágil, su inserción es en la cara medial de la aponeurosis palmar y su origen en la piel que cubre la eminencia hipotenar( foto ).
Liberar con cuidado el palmaris brevis de la aponeurosis y reflejarlo medialmente.
Encontrar el tendón del palmaris longus (palmar menor) y seguirlo al antebrazo y ver su confluencia con la aponeurosis palmar.
El palmaris longus puede estar ausente, pero la fascia palmar siempre estará presente.

OBJETIVO:
Liberación de la fascia palmar.
Usar el tendón del palmaris longus para aplicar tracción a la aponeurosis, nunca cortar profundo.
A nivel de la eminencia hipotenar el ramo tenar del nervio mediano se encuentra, y hay que llevar cuidado de no cortarlo.
Existen unos tabiques fibrosos que van a profundidad, la fascia se debe cortar a este nivel y continuar hacia distal, cuidado de no dañar los nervios y vasos.
(hacer foto antes de comenzar la disección y al finalizarla)
Con lo que acabáis de hacer, es cómo si hubieseis intervenido una enfermedad de Dupuytren.

OBJETIVO:
Encontrar la arteria cubital en el antebrazo. Usar una sonda, o un mosquito y seguirla hasta la palma, ver como pasa lateral al pisiforme con el nervio cubital (foto)
Después se divide en una rama superficial y otra profunda. La rama superficial es la que formará el arco palmar superficial, el arco acaba con la contribución de una rama de la arteria radial (ver en el atlas).
Con un disector ir limpiando las tres arterias digitales palmares que nacen de él.
Elegir una arteria digital palmar común y seguirla hacia distal y ver como se divide en dos arterias digitales palmares propias, que irrigarán los lados adyacentes de dos dedos (ver en el atlas). Al terminar la disección: foto.
Encontrar el nervio cubital en el pisiforme, con un mosquito disecar su ramo superficial, que dará inervación sensitiva al 5º y a la mitad cubital del 4º.
Oservar y llevar cuidado, porque el ramo profundo del cubital desaparecerá entre los músculos hipotenares, identificarlo en este momento, pero no seguirlo. (FOTO)

OBJETIVO:
Identificar el retináculo flexor, entre la eminencia tenar y la hipotenar.
Ver en el atlas cómo se forma el túnel carpiano.
Insertar una sonda acanalada de próximal a distal, profunda al retináculo.
Llamar al profesor.
Con un bisturí cortar el retináculo y abrir el túnel carpiano
(Hacer foto antes y después de abrirlo).
Examinar el contenido del túnel carpiano:
- Nervio mediano.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor superficial de los dedos.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor profundo de los dedos.
- Tendón del flexor largo del pulgar.

El nervio mediano, encontrarlo a nivel de la muñeca y seguirlo, identificar la rama tenar para los tres músculos tenares (también inerva a los lumbricales 1 y 2).
Ir disecando los ramos terminales del nervio mediano hacia los dedos.
Ved cómo los nervios digitales palmares comunes se dividen normalmente para dos nervios digitales palmares propios, que acompañan a las arterias digitales palmares propias.
(Hacer foto)

OBJETIVO:
Identificar el retináculo flexor, entre la eminencia tenar y la hipotenar.
Ver en el atlas cómo se forma el túnel carpiano.
Insertar una sonda acanalada de próximal a distal, profunda al retináculo.
Llamar al profesor.
Con un bisturí cortar el retináculo y abrir el túnel carpiano
(Hacer foto antes y después de abrirlo).
Examinar el contenido del túnel carpiano:
- Nervio mediano.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor superficial de los dedos.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor profundo de los dedos.
- Tendón del flexor largo del pulgar.
Identificar los tendones flexores que pasan bajo el túnel  carpiano.
Observar que pasan de la palma a la mano profundos al arco palmar superficial y a los nervios digitales.
Ver las vainas sinoviales digitales en la superficia anterior de los dedos.
En el atlas estudiar la extensión de las vaínas sinoviales :
            Hay cuatro vainas sinoviales asoicadas con los tendones de los dedos..
            Una vaina sinovial común flexora (ulnar bursa)
            Tres vainas digitales sinoviles
            El flexor del pulgar tiene la suya propia (bursa radial).
(Hacer foto y esquema)
Desde la muñeca separar los tendones del flexor superficial del profundo.

Cortar el arco palmar superficial en la línea media de la palma y retraerlo hacia radial y cubital
Hacer una incisión longitudinal a lo largo de la vaina sinovial de cada tendón (comenzar dedo a dedo).
Cortar el tendón flexor superficial del dedo elegido, pongamos el 3º, en la muñeca, próximal al túnel carpiano, comprobar que es el tendón elegido).
Retraer el tendón hacia el dedo, extrayéndolo de la vaína sinovial (la vaína sinovial común se romperá)
Ahora centrarse en el tendón flexor profundo, e identificar el lumbrical, en su lado radial. (Hacer foto)
Intentad hacerlo con todos los dedos –sin destrozar-, y hacer una foto de todos los lumbricales con el tendón flexor profundo.
Los 4 lumbricales se originan en el lado radial del flexor profundo y se insertan en el lado radial de la expansión tendinosa extensora de los dedos 2 a 5, flexionan la MTF y extienden las IFs (ver en atlas su distribución).
En el tercer dedo ver la relación del flexor superficial con el profundo, antes de abrir la vaina identificar las poleas A2 y A4, intentar no cortarlas:
Ver como el profundo pasa a través del superficial, que se ancla mediante dos expansiones a la falange media, mientras que el profundo lo hace en la distal.
(hacer foto).

OBJETIVO
Disección de los músculos tenares.
Identificar el tendón del flexor largo del pulgar en la muñeca.
Con un disector limpiar la delgada fascia palmar que separa los músculos tenares.
Identificar y preservar la rama tenar del mediano que cruza la superficie del flexor pollicis brevis y luego desaparece profundo en el abductor pollicis brevis.(foto)
El grupo tenar son tres músculos:
-       Abductor pollicis brevis
-       Flexor pollicis brevis
-       Opponens pollicis

El origen común es en el escafoides, trapecio y el retináculo flexor, nos interesa ver su inserción:
Abductor pollicis brevis: en lado lateral de la falange proximal del pulgar, lo abduce.
Flexor pollicis brevis, en el lado lateral de la falange proximal del pulgar, lo flexiona.
Opponens pollicis: lado lateral de la diáfisis del primer metacarpiano, lo opone.

Usar un disector para separar el abductor pollicis brevis del flexor pollicis brevis, intentar ver con la rama recurrente del mediano para localizar el plano de separación correcto.
Con un disector levantar el abductor pollicis brevis y cortarlo
Observar entonces el opponens pollicis proundo al abductor pollicis.
Ver como el opponens se inserta en el lado lateral de la longitud completa de la diáfisis del primer meta.













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